Каковы особенности клеток, составляющих злокачественные новообразования?

Злокачественные новообразования в отличие от других клеток и тканей организма характеризуются неудержимым ростом клеток с прорастанием в соседние ткани, метастазированием (перенос опухолевых клеток с током лимфы или крови в другие органы и ткани), рецидивированием (появление опухоли на том же месте после ее удаления). В результате метаболических изменений, происходящих в организме больного, опухолевый процесс чаще всего приводит к общему истощению (кахексии).

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют раком, а из соединительной — саркомой.

Как разделяются злокачественные новообразования по степени тяжести?

Степень тяжести злокачественного опухолевого процесса принято обозначать стадиями. Стадия I — небольших размеров поверхностная язва или опухоль, не прорастающая в глубжележащие ткани и не сопровождающаяся поражением близлежащих регионарных лимфатических узлов. Лечение, проводимое в этой стадии, наиболее успешно.

Во П стадии опухоль уже прорастает в окружающие ткани, имеет небольшие размеры и дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением регионарных лимфатических узлов характерны для III стадии заболевания. В этой стадии еще возможно провести лечение, особенно с помощью комбинированных методов, но результаты его хуже, чем в I и II стадиях.

В IV стадии имеются обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие ткани, с метастазами не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы, выраженная кахексия. В этой стадии только у небольшого числа больных химиотерапевтический и лучевой методы лечения позволяют добиться длительного клинического эффекта. В остальных случаях приходится ограничиваться симптоматическим или паллиативным лечением. Только при своевременном распознавании злокачественных опухолей можно рассчитывать на успех лечения, иначе прогноз становится крайне неблагоприятным.

Что представляют собой предраковые состояния?

Существует группа заболеваний, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли. Это так называемые предраковые состояния. Рак языка или губы развивается чаще всего на местах белых пятен или длительно незаживающих трещин слизистой оболочки; рак легкого — на месте хронических воспалительных процессов, а рак шейки матки — на месте ее эрозий. В начальных стадиях некоторые формы рака протекают почти бессимптомно, и больные часто не обращаются за врачебной помощью.

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Какие основные методы используются для лечения злокачественных новообразований?

Лечение злокачественных опухолей мягких тканей включает в себя три основных метода (хирургический, лучевой и химиотерапевтический), использующихся самостоятельно или в комбинации. Среди указанных методов доля хирургических вмешательств составляет до 40—50 %. К хирургическим способам лечения относятся ножевое или электрохирургическое иссечение опухолей мягких тканей, а также методы замораживания опухолевой ткани ^криохирургия или криодеструкция) и разрушение опухоли при помощи лазерного луча. Существует комплексный метод, когда применяют все три вида лечения.

Каковы особенности ухода за больными, получавшими лучевое лечение?

При лучевом лечении больных (наружное его применение) возникают повреждения кожи. Может наступить покраснение (эритема)/ которое соответствует ожогу I степени. В случае получения очень большой дозы облучения наступает отслойка наружных слоев кожи и, наконец, омертвение ее, соответствующее ожогу Ш степени.

При уходе за этими больными большое значение имеет профилактика инфицирования лучевой язвы. Для ликвидации местных реакций применяют различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входят эмульсия алоэ или тезана, линол, цигерол, гексерол, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры. При реакции слизистой оболочки прямой кишки или влагалища указанные препараты вводят в виде микроклизм и тампонов. Через несколько недель воспаление полностью исчезает, хотя надолго сохраняется пигментация данного участка кожи.

Каковы показания для проведения больному курса химиотерапии?

При распространении ракового процесса по всему организму в виде метастазов, при неоперабельных опухолях, локализующихся в жизненно важных органах, единственно возможным может быть лечение химиопре-паратами и гормонами.

В каких случаях обычно прибегают к проведению химиотерапии больному?

Лучевая терапия, а также химиотерапия могут создать условия для выполнения в дальнейшем и хирургической операции. Так, при раке молочной железы проведение курса лучевой терапии вызывает исчезновение метастазов в подмышечных лимфатических узлах и-дает возможность проведения хирургической операции. При тяжелых раковых поражениях пищевода проведение лучевой терапии или химиотерапии способствует восстановлению прохождения пищи по пищеводу. При метастазах в лимфатические узлы средостения, которые сдавливают легкие и сосуды, проведение курса лучевой терапии уменьшает сдавление сосудов, что снижает отек тканей и улучшает функцию дыхания.

Что представляют собой радикальные операции при опухолях мягких тканей?

При этих операциях вмешательства обеспечивают удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом, при соблюдении правил абластики и антибластики.

Что представляют собой паллиативные операции при опухолях мягких тканей?

Наряду с радикальными производят так называемые паллиативные операции, направленные на удаление основной массы опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на оставшиеся опухолевые клетки в ложе новообразования или его метастазы с помощью лучевой терапии или цитостатических препаратов.

В каких случаях больному выполняют операции по неотложным показаниям и диагностические операции?

Выполняют операции по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания (в частности, при распаде опухоли с кровотечением). Особое место в хирургическом лечении опухолей мягких тканей занимают диагностические операции, являющиеся, как правило, заключительным этапом диагностики.

Каковы особенности проведения хирургических операций при опухолях мягких тканей?

Одним из основных принципов производства хирургических операций при опухолях мягких тканей является принцип зональности, который предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей одного органа единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом либо вместе с органом, в котором она располагается, с одновременным удалением всего регионарного лимфатического аппарата также единым блоком.

Всем участникам операции необходимо также выполнять принципы абластики и антибластики, направленные на предупреждение распространения в ране опухолевых клеток, которые являются источником развития рецидивов и метастазов.

Каковы обязанности медсестры при проведении хирургической операции по поводу опухолей?

Даже при абластично выполняемой операции пересечение тканей всегда связано с возможностью попадания на рану элементов опухоли, в связи с чем нужно предпринимать ряд мер, направленных на предупреждение такого попадания. Так же как и при полостных хирургических вмешательствах, операционная сестра должна знать о необходимости как можно чаще менять салфетки, которые изолируют удаляемый препарат от операционного поля. Для осушивания раневой поверхности не следует применять одни и те же марлевые салфетки, шарики. После каждого употребления инструменты должны быть обработаны спиртом и только после этого вновь поданы хирургу. После каждого этапа операции необходимо не только обрабатывать руки в антисептическом растворе с последующим осушиванием марлевой салфеткой, но и протирать их спиртом.

В каких случаях используется электрохирургическое лечение?

При раке кожи широко применяется электрохирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция. Иссекают опухоль в широких пределах, в частности, при карциноме кожи достаточно отступить от края опухоли на 2—3 см, а при меланобластомах не менее 5 см. В случае удаления больших опухолей может возникнуть необходимость в аутопластике свободным кожным лоскутом или филатовским стеблем для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения.

В каких случаях используется метод криотера-пии и лазерной терапии?

В лечении опухолей, расположенных на лице, нашел распространение метод криотерапии и лазерной терапии. При первом методе под воздействием низких температур происходит кристаллизация воды в клетках опухоли, приводящая к их гибели. При втором методе опухоль некротизируется под воздействием лазерного облучения. Помимо непосредственного влияния на опухоль, лазерный луч может быть применен в качестве светового скальпеля.

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Каковы особенности работы медсестры с онкологическими больными?

Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками.

Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных.

Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.

Каковы особенности размещения больных в онкологическом отделении?

Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.

Как осуществляется наблюдение и уход за онкологическими больными?

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

Как осуществляются санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении?

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10— 12 % раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15—30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.

Что представляет собой режим питания онкологических больных?

Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4—6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.

Каковы особенности кормления больных с раком желудка?

Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1—2 столовых ложек 0,5—1 % раствора хлористоводородной кислоты.

Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96 % — 50 мл, глицерин — 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1 % раствора атропина по 4—6 капель на столовую ложку воды за 15—20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае'часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Каковы особенности ухода за больными после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

В послеоперационный период особое внимание необходимо уделить уходу за «раной в области промежности. Избыточное промокание кровью повязки в первые часы после операции должно вызвать тревогу. Если общее состояние больного при этом остается удовлетворительным (пульс достаточного наполнения, нет резкого падения артериального давления) и кровотечение из раны невелико, то по назначению врача вполне достаточно сменить повязку. При продолжающемся кровотечении необходимо переливать кровь и кровезаменители. При неэффективности мероприятий по остановке кровотечения врач производит ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда. Обычно тампоны удаляют не сразу, а постепенно подтягивая их, начиная со 2-х и кончая 4—5-ми сутками после операции.

Как осуществляется уход за операционной раной после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

После удаления тампонов рану в области промежности необходимо ежедневно промывать слабым (бледно-розовым) раствором перманганата калия, 2 % раствором борной кислоты с добавлением перекиси водорода, раствором риванола через резиновую трубку или катетер, конец которых должен достигать наиболее глубоких участков дна раны. Больной при этой процедуре должен лежать на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, придерживая рукой правую ягодицу, облегчая этим манипуляции.

При наличии значительного количества гнойных налетов на раневой поверхности перед промыванием полезно произвести ее очистку салфеткой, смоченной 3 % раствором перекиси водорода, хлорамином, а после промывания оставить в ране тампон, смоченный раствором фурацилина 1:1000. Введение тампонов с мазью Вишневского или метилурациловой мазью менее желательно, так как это может привести к задержке отделяемого.

Каковы особенности ухода за раной у женщин?

У женщин, кроме приведенной выше обработки, нужно промыть влагалище каким-либо антисептическим раствором (риванол 1:500 и т. д.), так как скопившийся секрет может оказаться источником инфекции. Завершается перевязка раны обработкой ее краев 3—5 % спиртовым раствором йода и наложением Т-образной повязки.

Как осуществляется уход за операционной раной через 12—15 дней после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

Через 12—15 дней после операции больному при отсутствии осложнений разрешается вставать. Если рана чистая, то в этот период больной должен 1—2 раза в день применять ванночки с перманганатом калия (вплоть до выписки из стационара). При экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной резекции в пресакральном пространстве оставляют резиновый дренаж. Его удаляют только после полного прекращения выделений. При этом предпочтительно позднее постепенное удаление дренажной трубки из пресакрального пространства, так как раннее одномоментное его удаление может привести к слипанию узкого раневого канала, что повлечет за собой образование гнойника. Первое подтягивание трубки после передней резекции прямой кишки на 1—2 см производят на 3—4-й день после операции. Полностью трубку удаляют на 10—11-й день после операции.

После экстирпации прямой кишки дренажную трубку удаляют на 4—6-е сутки после операции.

Как проводится уход за послеоперационным, дренажем?

Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж. Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание. Края кожи вокруг дренажа смазывают 3—5 % спиртовым раствором йода.

Какие осложнения возможны в послеоперационный период?

Послеоперационный период может осложняться нагноением промежностной раны. При открытом методе ведения раны распознавание нагноения не представляет особых трудностей. При зашивании ее наглухо возможны образование слепых недренируемых карманов, заполнение их экссудатом, являющимся хорошей питательной средой для микрофлоры. Для лечения этого осложнения необходимо широко дренировать полость образовавшегося гнойника, промывать ее антисептическими растворами с антибиотиками, а также проводить общие мероприятия для повышения реактивности организма.

Как проводится уход за культей кишки при сфинктеросохраняющих операциях?

Особого ухода за культей низведенной кишки при сфинктеросохраняющих операциях не требуется. Необходимо лишь обрабатывать ее 3 % раствором перекиси водорода. Через 2—3 дня после операции врач удаляет тампон с мазью Вишневского, введенный во время операции. Нужно отметить, что предоперационное облучение понижает сопротивляемость ткани инфекции, что приводит к раннему и массивному обсеменению послеоперационной промежностной раны микроорганизмами и увеличению частоты гнойных осложнений. Вяло заживающие раны с некротическими налетами длительное время издают гнилостный запах, резко болезненны, причем боль усиливается по ночам. Для их лечения применяют антибиотики, которые назначают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры ран, протеолитические ферменты. Уже через 2 суток после применения протеолитических ферментов увеличивается количество гнойного отделяемого, в течение 6—9 дней раны полностью очищаются от некротических масс и гноя, появляются розовые грануляции, уменьшаются боли. После полного очищения промежностной раны можно наложить на нее вторичные швы для ускорения заживления.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С КОЛОСТОМОЙ И ДВУСТВОЛЬНЫМ АНУСОМ

Как осуществляется уход за раной передней брюшной стенки и колостомой?

Прежде всего, необходимо надежно изолировать ко-лостому от брюшной раны (заклеить брюшную рану не только чистой марлевой салфеткой, но и целлофановой пленкой).

При плоской колостоме на ее область в послеоперационный период накладывают повязку с синтомицине-вой или какой-либо другой мазью. Края кожи при покраснении смазывают крепким раствором перманганата калия. В дальнейшем уход сводится к наложению салфеток с вазелином и замене их по мере необходимости. Ношение калоприемника впоследствии считается не только необязательным, но и нежелательным, так как это ведет к присасыванию и выпадению слизистой оболочки выведенной кишки. Предпочтительнее носить поясок в виде набрюшника с клеенчатым участком слева, куда вставляют пластмассовое кольцо соответственно колостоме, а поверх кольца подшивают резиновый клапан, пристегивающийся к поясу ремешками. Под этот клапан кладут небольшую марлевую повязку, прикрывающую колостому. Повязка придавливается клапаном путем застегивания ремешков. При надобности ремешки отстегивают, производят туалет и меняют повязку.

Двуствольный анус врач обычно вскрывает на, 2-й день после операции. Возникающее кровотечение останавливают путем обработки 3 % раствором перекиси водорода. При неэффективности этого метода перевязывают кровоточащий сосуд. В дальнейшем осуществляют те же мероприятия по уходу, что и при плоской колостоме.

Как осуществляется уход за больными с двуствольным анусом?

Большое значение имеет уход за больными с двуствольным анусом, наложенным для выключения дисталь-ного участка кишки. В этих случаях промывают дистальный участок кишки для освобождения его от застоявшихся каловых масс. Для этого под больного подкладывают резиновое надувное судно, в дистальный конец кишки вводят резиновую трубку, предварительно смазанную вазелиновым маслом, на небольшую глубину и промывают его слабым раствором перманганата калия до чистой воды.

Обработка послеоперационной раны сводится к ежедневному смазыванию 3—5 % спиртовым раствором йода. В послеоперационном периоде послеоперационная рана может нагноиться (появляются признаки воспаления, инфильтрация тканей вокруг раны, боли, повышается температура тела). Производит диагностическое зондирование раны пуговчатым зондом. При появлении гноя близлежащие швы снимают, рану промывают антисептическим раствором. В дальнейшем ежедневно производят перевязки с наложением на рану стерильных салфеток, смоченных гипертоническим (10 %) раствором хлорида натрия с антибиотиками.

В ряде случаев во время операции в брюшной полости оставляют дренажи. Нужно следить за их проходимостью и систематически промывать. При отсутствии отделяемого врач удаляет дренажи на 3—4-й день после операции.

Как проводится профилактика послеоперационных осложнений?

При появлении осложнений в послеоперационный период (несостоятельность анастомоза, образование тонкокишечных свищей) на кожу может попадать кишечное содержимое, вызывающее мацерацию и повреждение кожи. Для предотвращения этого окружающие участки кожи защищают толстым слоем пасты Лассара.

При длительном нахождении больного в вынужденном положении могут развиться пролежни, пиодермии. Для их профилактики кожу задней поверхности тела систематически протирают камфорным спиртом, при начинающихся пролежнях применяют раствор перманганата калия, метилурациловую мазь, мазь «Ируксол».

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ МАСТЭКТОМИИ

Что представляет собой операция мастэк-томии?

Довольно травматичной операцией является мастэк-томия. ^результате удаления молочной железы и ре-гионарных лимфатических узлов подмышечной, подключичной и позадилопаточной областей образуется обширный дефект тканей, пересекаются многочисленные лимфатические сосуды, что ведет к длительному выделению раневой жидкости.

Как осуществляется послеоперационное дренирование раны?

Эти операции обычно Заканчиваются дренированием раны с принудительным отсасыванием отделяемого вакуум-отсосом. У-образные дренажи из эластичного полиэтилена с множеством боковых отверстий через 2 контрапертуры вводят в область послеоперационной раны так, чтобы один из них располагался в подмышечной области, куда поступает отделяемое из позади-лопаточной и подключичной областей, а второй — в области лоскута.

При помощи тройника оба дренажа соединяют с резиновой трубкой, которую присоединяют к аппарату Боброва. Для герметизации системы в области выхода дренажей накладывают кожные фиксирующие швы. Обычно при правильно наложенной герметизированной системе кожные лоскуты плотно прилегают к подлежащим тканям. Это делает необязательным наложение бинтовой повязки, можно ограничиться лишь марлевой наклейкой на область послеоперационной раны. Вместо аппарата Боброва иногда используют герметичную емкость и баллон Ричардсона с клапаном или другое приспособление, при помощи которого можно откачивать воздух из резервуара.

Как проводится контроль за состоянием послеоперационного дренажа?

Перевязочная медсестра должна следить за герметичностью системы, откачивать воздух из сосуда, сливать жидкость из него и фиксировать ее количество. У больных с незначительно развитым подкожным жировым слоем количество выделяющейся жидкости минимально, однако систему нужно держать в течение 3—5 суток. У тучных больных приходится пользоваться вакуум-отсосом в течение 5 и даже 7 суток.

Как осуществляется уход за раной после удаления дренажа?

После удаления дренажей у большинства больных возникает лимфорея в подмышечной и подключичной областях. В этом случае необходимы ежедневные пункции с полной эвакуацией жидкости. Эти пункции обычно производит лечащий врач, однако опытная медсестра онкологического учреждения также должна их выполнять (по согласованию с врачом). Техника этих пункций следующая. Производят обработку кожи в области скопления жидкости спиртом и 3 % спиртовым раствором йода, затем определяют пальцем центр полости, куда и вводят иглу, прокалывая лишь кожу. Эту манипуляцию необходимо проводить с максимальной осторожностью, так как в глубине этой полости проходят незащищенные подключичные вена и артерия. Обычно на исходе первой недели после операции количество жидкости составляет 80—100 мл (в некоторых случаях больше). Затем количество жидкости постепенно уменьшается, и обычно через 3 недели ежедневные пункции можно прекратить и перейти лишь на тугое бинтование.

Поделитесь этой записью или добавьте в закладки